損害賠償請求権の保険者代位に関する念書
○○火災海上株式会社御中

 年 月 日

証券番号 ・・・・・-・・・・
事故月日 12年・月・ 日
事故場所 ・・・・・・・・・・
相手住所 ・・・・・・・・・・
相手氏名 ・・・・・・・・・・


上記事故において被保険者に生じた損害に関しては、貴社より自動車保険契約

に基づき ・・年・・月・・日 車両保険金 \1,XXX,XXX を受領したので、同損害
賠償発生に責任のある相手方に対する損害賠償請求権は、上記保険金の額を
限度|として、商法662条により貴社に移転したことを確認します。

なお、後日相手方に対する損害賠償責任額が確定し、貴社より対物保険金を受

領する場合は、上記の移転額の内¥〆を差し引いて支払いを受ける事を承諾し
す。

被保険者@@@@@@@@@@
 住所・・・・・・・・・・・・・・・・・@@@
 氏名・・・・・・・・・・・・・・・・@@印 
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