損害賠償請求権の保険者代位に関する念書

○○火災海上株式会社御中 　年　月　日

証券番号 ・・・・・-・・・・ 事故月日 １２年・月・　日 事故場所 ・・・・・・・・・・ 相手住所 ・・・・・・・・・・ 相手氏名 ・・・・・・・・・・

上記事故において被保険者に生じた損害に関しては、貴社より自動車保険契約 に基づき　・・年・・月・・日　車両保険金　\1,XXX,XXX　を受領したので、同損害 賠償発生に責任のある相手方に対する損害賠償請求権は、上記保険金の額を 限度|として、商法662条により貴社に移転したことを確認します。

なお、後日相手方に対する損害賠償責任額が確定し、貴社より対物保険金を受 領する場合は、上記の移転額の内￥〆を差し引いて支払いを受ける事を承諾し ま す。

被保険者＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠ 　住所・・・・・・・・・・・・・・・・・＠＠＠ 　氏名・・・・・・・・・・・・・・・・＠＠印

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